<プラセンタ10日間無料モニター>お申し込みフォーム

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<プラセンタ10日間無料モニター>にお申し込みされる方は以下の項目にご記入ください。
※モニター製品の発送はお申し込み後、約1週間程度でポスト投函にてお届けいたします。
※プラセンタ10日間無料モニターを体験後、 勝手にレギュラー製品を送り付けたり、 自動的に定期購入契約に
 移行したりすることは一切いたしません。

容/弊社栄養食品<プラセンタエキスFD20粒入り>を1日2粒×10日間お試しいただいた後、アンケートにお答えいただきます。
   後日送付予定の案内書に記載のQRコードを読み取るとアンケートフォームが表示されますので、記入し送信いただきます。
   ご協力いただいた方にはホワイズ製品のサンプル詰合せセットを差し上げます。

■ 氏名

姓:  名:
せい:  めい:

■ 郵便番号

郵便番号:

■ 住所

都道府県:

市区郡:

町村字番地:

建物名:


■ 電話番号

お電話番号:

■ メールアドレス

メールアドレス:
※メールアドレスを再度ご確認ください

■ 今までにプラセンタエキスを使用したことはありますか?

豚プラセンタ 馬プラセンタ 羊プラセンタ その他のプラセンタ ない

■ モニターのことや、製品のことで聞きたいことなどありましたら、ご記入ください。



■個人情報のお預かりと使用目的の範囲
   ⑴個人情報の管理
      ホワイズは、お客様のお名前・ご住所・電話番号・Eメールアドレスなどの個人情報をお客様から同意を得てお預かりし、
      同意をた範囲内でのみ使用させていただきます。 
 ⑵個人情報のお預かりと使用目的の範囲
  お客様からの個人情報は、商品の発送および商品カタログ、ダイレクトメールなどすべての発送物のお届け先として使用
      するほか、各種サービス向上の取り組みのためのご連絡先として使用させていただき、お預かりした個人情報は、厳重に
      保護・管理いたします。 
 ⑶第三者への提供・開示の禁止 
  ホワイズは、お客様から同意いただいている場合や法令に基づき開示を請求された場合など正当な理由がある場合を除き、
  お客様の個人情報を第三者に提供・開示いたしません。

                                                                                                                                               株式会社ホワイズ
                                                                                                                                                   代表取締役/廣谷岳之

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